Heute ist der 18.07.2026, und wir blicken auf einen tragischen Vorfall im Bezirkskrankenhaus Landshut zurück. Im Juni wurde ein vermisster Patient, ein 67-jähriger Mann, tot auf einer Toilette des Krankenhauses aufgefunden. Er war seit dem 17. Juni als vermisst gemeldet worden. Die Polizei zog am 21. Juni die Fahndungsmeldung zurück, nachdem der Mann in der Klinik entdeckt wurde. Schockierend ist die Tatsache, dass es keine Hinweise auf Fremd- oder Gewalteinwirkung gab. Er hatte die offene Station verlassen, um an einem Gruppenangebot teilzunehmen. Als er mittags nicht zurückkehrte, begann das Klinikpersonal sofort mit der Suche und informierte die Polizei.

Unklar bleibt, warum der Patient nicht früher entdeckt wurde, was Fragen aufwirft und für Diskussionen sorgt. Das Krankenhaus hat reagiert und seine Such- und Schließroutinen angepasst, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern. Eine Vereinbarung mit dem Reinigungsdienstleister sieht vor, dass in einer Schicht mehrere Reinigungsversuche von verschlossenen Toiletten unternommen werden. Zudem wurde das Reinigungsintervall für Toiletten von zweimal wöchentlich auf täglich erhöht. Es ist beruhigend zu hören, dass das Bezirkskrankenhaus Landshut im Austausch mit anderen Gesundheitseinrichtungen steht, um sich über Best Practices auszutauschen. Bisher gab es in dieser Form keine vergleichbaren Fälle.

Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit

Die Tragik dieses Vorfalls hat verdeutlicht, wie wichtig es ist, die Patientensicherheit in Krankenhäusern ständig zu verbessern. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat bereits auf die Bedeutung von Fehlermeldesystemen hingewiesen, die sowohl einrichtungsintern als auch einrichtungsübergreifend existieren. Solche Systeme ermöglichen den Austausch von Erfahrungen und Wissen zwischen Einrichtungen. Sie bieten Unterstützung bei der Bearbeitung kritischer Ereignisse und fördern neue Erkenntnisse für die tägliche Arbeit.

Diese externen Fehlermeldesysteme (üFMS) enthalten wertvolles Lernpotenzial. Sie haben sich in Deutschland und international bewährt und sind vom Gesetzgeber als Teil des Qualitätsmanagements in Gesundheitseinrichtungen anerkannt. Es besteht ein großes Interesse der Krankenhäuser an der Teilnahme an Lern- und Berichtssystemen. Doch die erfolgreiche Teilnahme erfordert, dass die gewonnenen Erkenntnisse auch für die eigene Einrichtung genutzt werden. Präventive Maßnahmen müssen in die Prozesse des betrieblichen Risikomanagements integriert werden. Das ist ein wesentlicher Schritt, um eine proaktive Sicherheitskultur zu fördern und die Patientensicherheit zu verbessern.

Der Vorfall im Bezirkskrankenhaus Landshut zeigt, dass jeder Schritt zur Verbesserung der Sicherheitskultur von größter Bedeutung ist. Man kann nur hoffen, dass die ergriffenen Maßnahmen Früchte tragen und ähnliche Tragödien in Zukunft vermieden werden können.

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